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お申し込み

まず、申し込み先(医科・歯科)を選択し、下記の内容を確認後、メールにてお申込をお願いします。
の箇所は記入必須項目です。

お申し込み内容について

お申し込み内容病院見学・資料請求・その他(説明会・セミナー等)からお申し込みの内容にあったものをご記入ください
(例:病院見学)
氏名 お名前を全角でご記入ください
(例:岐阜 太郎)
氏名(フリガナ) お名前の読みを全角カタカナでご記入ください
(例:ギフ タロウ)
性別男性・女性かご記入ください
(例:男性)
生年月日(半角数字)生年月日を西暦からご入力ください
(例:1990年1月1日)
所属大学 または
研修先病院
所属大学名称・学年、または現在の研修先病院名をご記入ください
(例:△△大学 5年、または、○○病院)
出身都道府県 出身都道府県をご記入ください
(例:岐阜県)
現在の住所現在お住まいのご住所を郵便番号からご記入ください
(例:〒000-0000 岐阜県岐阜市☐☐☐0-00-00)
連絡先・携帯電話ご連絡の取れる電話番号をご記入ください(半角英数字)
(例:090-1234-5678)
お問い合わせ、質問等お問い合わせ、質問等ございましたらご記入ください

病院見学をご希望される方のみ、以下の内容をご記入ください。

(救急の見学を希望される方は、質問欄に申込み動機をご記入願います)

見学希望日1~3見学を希望する月日、希望時間をご記入ください。
ご希望は第3希望までおうかがいできます。
(例:●見学希望日1 5月20日 14:00~
   ●見学希望日2 6月14日 14:00~)
希望診療科1~3見学を希望する診療科をご記入ください。
ご希望は第3希望までおうかがいできます。
(例:●希望診療科1 第一内科
   ●希望診療科2 総合内科)
病院見学に関するご希望、質問等病院見学に関するご希望、質問等ございましたらご記入ください
(例:希望について、1日の中で午前午後と別々の診療科を回りたい。)

お申し込み先

(ボタンをクリックするとお使いのメールソフトが立ち上がります。
メールソフトが立ち上がらない方は、お手数ですが上記のアドレスを直接記入し、お送りください。)


岐阜大学医学部附属病院 地域医療医学センター MEDC 内視鏡 東海キャリアPro