岐阜大学医学部附属病院がんセンター

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がん治療について

前立腺がん

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1.前立腺がんとは

 前立腺は骨盤の底にあるクルミ大の臓器で、膀胱の出口に存在します(図①)。尿道が前立腺の中央を貫き、精液の一部を作っています。男性ホルモンの影響で増殖します。この性質は癌にもあります。
 前立腺がんは文字通り前立腺に発生するがんですが、主に辺縁域に発生します(図②)。50歳以上の方から増加しはじめ、高齢になるほど罹患率が上昇します。また、早期の前立腺がんには特有の症状はありません。一般に前立腺肥大症の好発年齢と前立腺がんの好発年齢とが一致するため、前立腺肥大症の症状をきっかけに前立腺がんが見つかる事がしばしばあります。癌の悪性度を示すグリソンスコア*や進行度が治療方法を選択するために重要です。

 

*グリソンスコア:前立腺がんの悪性度の指標です。2から10まであり、数値が大きくなるほど悪性度が高くなります。

前立腺の位置の写真
図①前立腺の位置
癌ができやすいのは辺縁域の写真
図②癌ができやすいのは辺縁域

2.疫学

本邦での前立腺癌の死亡数は戦後、一貫して増加してきています。2013年の罹患数は74861人で、男性がんでは胃、肺、大腸についで第4位でした。一方、年間死亡数は1960年480人、1970年883人、1980年1736人、1990年3460人、2000年7514人、2005年9264人、2010年10722人、2016年11803人でした(2016年の男性部位別がん死亡数で前立腺がんは第6位)。高齢者に多い癌なので社会の高齢化によって増加していますが、各年代ごとの前立腺癌による死亡率も増えてきています。国立がんセンターが発表した2017年のがん罹患数予測では前立腺がんは男性のがんの第3位になると報告しています。
(国立がん研究センターがん情報サービス『がん登録・統計』
http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/short_pred.html)
 

前立腺がんの原因として食事の欧米化(特に脂肪)が原因ではないかとの仮説があります。また、遺伝因子の関与も指摘されています。親、兄弟に前立腺がんの方がいる場合は前立腺がんの発生率が高くなります。

前立腺がん以外の病気で死亡された男性の前立腺を細かく調べると高率に前立腺がんが見つかります。特に80歳以上の男性では、半数を超える方に前立腺がんがみつかります。高齢男性の多くが前立腺がんを有しており、多くの場合、生涯無症状であることを意味します。これらの内、一部が進行して臨床的ながんになり、さらにその一部が死の原因になります。

3.検査、診断

前立腺がんが存在すると血液中のPSA(前立腺特異抗原)が高値になります(正常は4ng/mL以下)(図③)。PSA高値を指摘された方、あるいは直腸から挿入した指による触診所見で異常を指摘された方に前立腺生検を行い、組織診断で癌が存在するか否かを診断します。経直腸的あるいは経会陰的に針を刺して組織を採取します。経直腸的前立腺生検の合併症としては2-3%の方に38度以上の高熱を来すこと、0.07%の方に敗血症が発生すること、血尿、血便、血精液症などがあります。しかしながら前立腺癌の確定診断をするためには欠かせない検査です(図④)。

当院では、より正確にがんを検出するため、最新型の超音波装置を使用してMRI画像と生検当日の超音波画像を融合させて異常な部分の組織を確実に採取することが出来るFusion biopsyを行っています(図⑤)。

前立腺生検でがんと診断された場合、がんの進行度、遠隔転移の有無を確認するためにMRI、CT、骨シンチ検査を行います。前立腺がんの転移しやすい部位はリンパ節、骨です。

血清PSA値別の前立腺がん発見率の写真
図③血清PSA値別の前立腺がん発見率
経直腸的超音波ガイド下前立腺生命の写真
図④経直腸的超音波ガイド下前立腺生検
経直腸的超音波ガイド下前立腺生命の写真
図⑤ Fusion biopsyのエコー装置と磁場発生装置

4.PSA検診

前立腺がんは早期で発見されれば、複数の治療方法があり、根治が望めます。 しかし、遠隔転移を有する前立腺がんの生命予後は不良です。

日本泌尿器科学会では、早期での前立腺がん発見のために50歳以上の男性 にはPSA検診を受ける事をおすすめしています。特に親、兄弟、子に前立腺がんの方がいる場合は前立腺がん発生の危険度が2倍になると言われていますので、より早期にPSA検診を受ける事が推奨されています。

しかしながら、PSA検診にはメリット、デメリットがあります。検診のメリットとしては、①転移がんで発見されるリスクが減る、②早期癌で発見される事が多いため前立腺がんで死亡するリスクが減る事などがあります。一方、デメリットとしては、①生検による合併症(血尿、血便、発熱、敗血症)、②過剰診断と過剰治療(治療不要ながんを発見してしまう可能性)、③根治的治療による生活の質の低下(尿失禁、性機能障害など)、等が考えられます。

PSA検診を受ける場合は上記のメリット、デメリットを考慮した上で受けて下さい。また、PSAが高値であった場合、確定診断のために前立腺生検が必要になる事を了解した上で検診を受けて下さい。

5.病期

1) 前立腺被膜内にとどまっている場合(早期がん):T1N0M0、T2 N0M0

生検によって前立腺癌が証明され、骨シンチ検査で転移がなく、MRIやCT検査上、骨盤内リンパ節の腫大や前立腺被膜外に浸潤する所見を認めない場合を ”前立腺被膜内に限局された癌” と言います。前立腺被膜内に限局された前立腺癌に対する治療には様々な方法があります。年齢、グリソンスコア、PSA値、全身状態なども治療方法の選択に影響を与えます。しかし、最終的には複数の選択肢が残ります。どの治療法をとるかの決定は十分に考えた上で患者さん自身に決めていただく必要があります。

2) 前立腺被膜外浸潤を有するが遠隔転移を有さない場合:T3N0M0

3) 精嚢腺以外の隣接臓器へ固定または浸潤しているが遠隔転移を有さない場合:T4N0M0

4) 骨転移やリンパ節など遠隔転移を有する場合:TxN1M1

【TNM分類T:原発腫瘍 N:リンパ節転移 M:遠隔転移】

前立腺がんの臨床病期分類/TNM分類の写真
前立腺がんの臨床病期分類/TNM分類

6.治療

1)前立腺被膜内にとどまっている場合(早期前立腺がん):T1N0M0、T2 N0M0

前立腺がんは前述の通り65歳以上の高齢者に多く発生します。高齢者は複数の病気をわずらっていることが多く、治療方法の選択には根治性とともに生活の質を維持出来るか、という視点も重要です。早期前立腺がんに対する根治的治療には前立腺全摘除術(手術)と放射線治療(外照射・小線源療法)があり、非根治的治療にはホルモン療法や能動的PSA監視療法があります。根治的治療は手術、放射線治療どちらを選択しても治療後5〜10年間に前立腺がん死する確率は極めて低く、差はありません。

(全国がん(成人病)センター協議会 加盟施設の生存率共同調査
http://www.zengankyo.ncc.go.jp/etc/index.html)

しかし合併症は異なり、手術は出血、尿失禁、性機能障害などの発生率が高く、放射線治療は頻尿、排尿困難、血便などの発生率が高くなります。非根治的治療のホルモン療法は体への負担は少なく当初は有効ですが、時間経過とともに治療抵抗性になることがあり、ほてり、性機能障害、体重増加などが出現します。PSA監視療法は、がんに対する治療をせずに血液検査や画像診断で経過をみるため合併症はありませんが、がん進行の不安が残ります。治療方法の決定には、がんの状態、体の状態、年齢、好み、死生観、人生哲学が重要な要素となります。近年、シェアードデシジョンメイキング(共有意思決定)の重要性が言われています。ちまたにあふれている医療情報を”鵜呑み”にせず、担当医とエビデンス(科学的根拠)を共有し、納得した上で治療方法を選択して下さい。以下に各治療について説明します。

①能動的PSA監視療法 (無治療経過観察)

早期癌は進行が遅いので人生の残された期間内に進行しない可能性もあります。治療は体に対する侵襲を伴いますが、待機療法では薬の副作用、手術の痛みや合併症の心配はありません。しかし、癌が進行してくるリスクが手術を受ける場合より大きくなるかもしれません。PSA10ng/mL以下、グリソンスコアが6以下でかつ、10ヶ所以上の生検の内、陽性本数が2 本以下であれば待機療法も考慮に値します。経過をみながら治療を開始した方が良いと考えられる状態になった時点で治療を開始します。

②前立腺全摘除術

早期前立腺がんの病状進行は遅いので根治手術は10年後の生存率を高める事を目的とします。従って、一般的には75歳を超える方については手術療法を行う事には十分な相談が必要です。手術は前立腺、精嚢を摘除し、膀胱と尿道を吻合します。骨盤内のリンパ節郭清も同時に行います。

合併症は尿失禁、出血や性機能障害等があります。癒着の強い場合には、直腸損傷を起こすことがごくまれにあります。
 勃起のための神経を温存すると勃起能が温存できる可能性がありますが、根治性を損なう可能性もあります。前立腺全摘除術後にPSAが再上昇した場合(PSA再発)、局所(元前立腺のあった場所)へ放射線照射を行う事が出来ます(PSAの再低下が期待出来る)。
手術方法としては、開腹手術、腹腔鏡下手術、ロボットを使用した方法があります。基本的に行うことは同じですが使用する道具や手術創の部位、大きさが異なります。当院では2017年9月からダビンチXiを導入し、ロボット支援下前立腺全摘除術を実施しています。良好な視野で精緻な手術が可能で、出血量を減らすことが出来ます。概要につきましては、岐阜大学広報 うぶね Vol.34をご参照下さい。

(https://www.hosp.gifu-u.ac.jp/guide/uploads/docs/ubune_2017_34.pdf)
前立腺全摘除術の写真 ダビンチの写真
前立腺全摘除術
③放射線治療

a) 外照射療法:前立腺に対する線量を多くし、直腸にできるだけ放射線がかからない様に患者さん毎に個別に計画をたてて治療を行います。月曜日から金曜日まで週5日間治療し、約2ヶ月かかります。当院では精密な照射が可能なIMRT(強度変調放射線治療)を行っています。照射線量は74-78グレイです。1回の治療時間は10分〜15分程度で、外来通院で治療が出来ます。合併症は膀胱刺激症状(頻尿、排尿困難)、放射線性直腸炎(頻便、残便感、出血)、直腸潰瘍、尿失禁、性機能障害などがあります。

診断時のPSA値やグリソンスコアにもよりますが、通常、半年〜2年間程度、内分泌療法を併用します。治療後にPSAが再上昇した場合(PSA再発)の治療方法が、現時点ではホルモン療法しかないことがデメリットとしてあります。

放射線外照射療法:IMRTの写真
放射線外照射療法:IMRT

b)ヨウ素125密封小線源永久挿入療法(組織内照射):前立腺内に放射性物質(ヨウ素125)を含有した長さ約4.5mmの細長いシードを50-80個挿入し、前立腺の組織内から放射線を照射します(図①、②)。診断時のPSA値、グリソンスコア、前立腺の大きさよっては放射線外照射と併用したり、適応外となる場合があります。小線源療法のメリットとしては治療期間が短い、尿失禁の発生がほとんどない、性機能が高率で温存できる、体への負担が少ないことなどがあります。デメリットとしては本邦での長期成績が不明であること、20年以上の長期経過をした際の合併症の有無が不明であること、術後に放射線性尿道炎による一過性の排尿障害(頻尿、排尿困難、尿閉)や放射線性直腸炎(頻便、残便感、出血)が出現すること、治療後にPSAが再上昇した場合(PSA再発)の治療方法が、現時点ではホルモン療法しかないこと、臨床症状は呈しませんが刺入したシードが肺や心臓などに移動する場合があること、などがあります。線源の移動については、2016年から移動しにくい線源の使用を開始してから移動はほとんど認めなくなっています。

当院では2004年8月から小線源療法を開始し、2018年3月現在420名以上の患者さんの治療を行いましたが、ほぼ期待通りの経過をたどっています(図③)。また、当院では高リスク前立腺癌に対しては、放射線外照射とホルモン療法を併用したトリモダリティー治療を行い、良好な治療成績を得ています。

図① ヨウ素125密封小線源永久挿入療法
ヨウ素125密封小線源永久挿入療法の写真
線源の写真
図② 線源挿入後の写真
線源挿入後の写真
図③
岐阜大学における小線源永久挿入療法の治療成績
④内分泌療法(ホルモン療法)

内分泌療法(ホルモン療法):根治性がないことから前立腺被膜内に限局された前立腺癌に対する治療方法としては世界的には採用されていません。しかし、中には長期間内分泌療法の効果が持続する方もいます。現時点ではどの様な方が長期間効果の持続が期待できるかは不明です。本邦の多くの施設では(特に高齢者に対し)広く実施されている方法なので選択肢の一つです。また、何らかの理由で手術あるいは放射線治療が出来ない方に対しても行われます。男性ホルモンを低下させるか、働きを抑えることで前立腺癌の増殖を抑えることができます。しかし、年月が経過すると内分泌療法に抵抗性を持った癌細胞(去勢抵抗性前立腺癌)が再び増殖し、臨床症状を呈する事があります。これを再燃と言います。
内分泌療法には

    ①去勢術(精巣を手術で摘除)
    ②LH-RH類似様物質(注射薬)
    ③抗男性ホルモン剤(内服薬)

があります。
①と②は同等の効果があります。
多くの場合、①と③、②と③を併用します。

内分泌療法は体への負担が少ない治療ですが、副作用として、性機能障害(インポテンツ)、ほてり・発汗(Hot flush)、体重増加、筋力低下、長期間の治療による骨そしょう等が出現します。骨そしょう症に対しては、ビスフォスフォネート製剤を併用する場合があります。

限局性前立腺癌に対する治療法別合併症発生頻度の写真
限局性前立腺癌に対する治療法別合併症発生頻度

限局性前立腺がんの治療方法は年齢、グリソンスコア、PSA値、全身状態などを考慮しても、多くの場合、複数の治療選択肢が残ります。どの治療法にするかの決定は十分に考えた上で患者さん自身に決めていただく必要があります。全ての治療方法を無作為に割り付けて前向きに検討することは、ほぼ不可能であり、真に優れた治療方法は何かという比較は困難です。従って、上記に示した合併症の中で自分が避けたい合併症は何かという視点から治療方法を選択するという考え方もあります。

2)前立腺被膜外浸潤を有するが遠隔転移有さない場合:T3N0M0

内分泌療法が基本になります。内分泌療法と共に前立腺と骨盤内のリンパ節へ放射線外照射療法を併用する事も選択肢の一つになります。内分泌療法後に手術を行うという選択肢もあります。

3)精嚢腺以外の隣接臓器へ固定または浸潤しているが遠隔転移を有さない場合:T4N0M0

内分泌療法が基本になります。内分泌療法と共に前立腺と小骨盤腔へ放射線外照射療法を併用する事も選択肢の一つになります。

4)骨転移やリンパ節転移を有する場合TxN1M1

内分泌療法を行う事になります。治療を行っている間に内分泌療法が無効になった場合、抗男性ホルモン剤を変更します。その後再び、内分泌療法に抵抗性を持った場合(去勢抵抗性前立腺がんと言います)、去勢抵抗性前立腺がん用の薬剤(エンザルタミド、アビラテロン:内服薬)やエストロゲン製剤を使用します。

また、タキサン系抗がん剤(ドセタキセル、カバジタキセル:点滴)を投与します。タキサン系抗がん剤は去勢抵抗性前立腺癌の生命予後改善が期待できます。外来化学療法室で投与可能ですので生活への影響を少なくすることが出来ます。

進行がんでは痛みや病的骨折など様々な問題が起こる事があります。骨転移によって痛みが出現した場合、痛みのコントロールが重要になります。痛みをコントロールするために鎮痛剤やビスフォスフォネート製剤(ゾメタ:点滴)やRANKL阻害剤(ランマーク:注射)を投与したり、痛みの原因となっている転移部に放射線(X線)を照射(外照射)することもあります。また、骨転移部に対しては放射線同位元素であるRa-223(ゾーフィゴ:注射)を使用することで疼痛緩和や生命予後改善が期待出来ます。