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まず、申し込み先（医科・歯科）を選択し、下記の内容を確認後、お申込をお願いします。
の箇所は記入必須項目です。
お申し込み内容について
| お申し込み内容 | 病院見学・資料請求（医科のみ）・その他（説明会・セミナー等）からお申し込みの内容にあったものをご記入ください （例：病院見学） |
|---|---|
| 氏名 |
お名前を全角でご記入ください （例：岐阜 太郎） |
| 氏名（フリガナ） |
お名前の読みを全角カタカナでご記入ください （例：ギフ タロウ） |
| 性別 | 男性・女性かご記入ください （例：男性） |
| 生年月日（半角数字） | 生年月日を西暦からご入力ください （例：1990年1月1日） |
| 所属大学 または 研修先病院 |
所属大学名称・学年、または現在の研修先病院名をご記入ください （例：△△大学 5年、または、○○病院） |
| 出身都道府県 |
出身都道府県をご記入ください （例：岐阜県） |
| 現在の住所 | 現在お住まいのご住所を郵便番号からご記入ください （例：〒000-0000 岐阜県岐阜市☐☐☐0-00-00） |
| 連絡先・携帯電話 | ご連絡の取れる電話番号をご記入ください（半角英数字） （例：090-1234-5678） |
| お問い合わせ、質問等 | お問い合わせ、質問等ございましたらご記入ください |
病院見学をご希望される方のみ、以下の内容をご記入ください。
（救急の見学を希望される方は、質問欄に申込み動機をご記入願います）
| 見学希望日1～3 | 見学を希望する月日、希望時間をご記入ください。 ご希望は第3希望までおうかがいできます。 （例：●見学希望日1 5月20日 14:00～ ●見学希望日2 6月14日 14:00～） |
|---|---|
| 希望診療科1～3 | 見学を希望する診療科をご記入ください。 ご希望は第3希望までおうかがいできます。 （例：●希望診療科1 第一内科 ●希望診療科2 総合内科） |
| 病院見学に関するご希望、質問等 | 病院見学に関するご希望、質問等ございましたらご記入ください （例：希望について、１日の中で午前午後と別々の診療科を回りたい。） |
お申し込み先
（ボタンをクリックするとお使いのメールソフトが立ち上がります。
メールソフトが立ち上がらない方は、お手数ですが上記のアドレスを直接記入し、お送りください。）
