診療情報（カルテ）の開示に関するご案内

　診療情報の開示に係る申請については、下記をご確認いただき、必要書類をご用意の上、医事課開示担当者へご提出をお願いいたします。原則、申請はご来院をお願いしておりますが、来院が困難な場合や、開示についてご不明な点等がある場合は下記までお問い合わせ下さい。

受付時間・場所

平日（月～金曜日・祝日、年末年始を除く）9:00～12:00、13:00～16:00
病院１階　初診受付

開示請求ができる方

１．成年患者本人（18歳以上）
　（疾病内容によっては患者さん本人が満15歳以上の場合のみ請求を認める）
２．親族（３親等内）
３．未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人
４．任意後見人

開示できない場合

・請求された診療情報が存在しない場合。
・治療等への悪影響が懸念される場合。
・家族、医療従事者及び関係者の権利、利益を損なう恐れがある場合。
・未成年者の法廷代理人による請求がされた場合に、提供することが当該未成年者の利益を損なう場合。
・その他開示を不適当とする事由があると病院長が認めた場合。
・診療に関した書類の保存期間は、医師法・医療法・保健医療機関及び保健医療療養担当規則などで定められており、
　保存期限を過ぎた場合においては、提供できない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

その他

　お渡しの準備が整いましたらご連絡いたします。なお、連絡後１年以内に受取がない場合は破棄します。

必要書類等

申請者	ご用意いただくもの
患者さんご本人	・診療情報（診療録等）開示請求書・申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）・印鑑（シャチハタ不可）診察券（紛失等の場合不要）
親族（３親等内）	・診療情報（診療録等）開示請求書・申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）・印鑑（シャチハタ不可）・患者さんとの続柄を確認できる書類（戸籍謄本等）　※証明日が申請日から1ヶ月以内のもの・診察券（提示可能な場合のみ）・委任状もしくは開示理由申立書（やむを得ない理由で取得が難しい場合）　※外国籍の患者さんの場合、出入国在留管理庁が交付する外国人登録原票の写し
法定代理人	・診療情報（診療録等）開示請求書・申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）・印鑑（シャチハタ不可）・親権者：戸籍謄本（親権者であることを証明できるもの）、同一住所の場合は住民票でも可　未成年後見人：戸籍謄本（患者さんとの関係を証明できるもの）、もしくは家庭裁判所の選任決定書写しもしくは登記事項証明　成年後見人：裁判所の選任決定書写しもしくは登記事項証明
任意後見人	・診療情報（診療録等）開示請求書・申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）・印鑑（シャチハタ不可）・任意後見人であることを証する書類（公正証書等）

申請から提供までの期間

通常、１ヶ月程度かかります。

交付方法

・来院による手渡し
・ゆうパック（着払い）等での郵送
　※郵送の場合、開示に係わる料金は振込用紙を送付します。お支払い確認後発送します。

複写料

１．診療録等複写料
　　・紙・・・１枚につき 19円×枚数＋（税）
　　・CD-R・・・１枚につき 1,000円＋（税）
　　・DVD-R・・・１枚につき 1,500円＋（税）
　　※H16.6以前については紙でのお渡しになります。

２．画像情報複写料
　　・CD-R・・・１枚につき 1,000円＋（税）
　　・DVD-R・・・１枚につき 1,500円＋（税）

申請書等

・診療情報（診療録等）開示請求書
・診療情報（診療録等）開示請求書＜記載見本＞
・委任状
・委任状（保険会社用）
・開示理由申立書

※保険会社、弁護士の方が画像の開示請求をされる場合は、まずお電話にてご連絡をお願いします。

外来受診される方

初診受付8:30　～　11:00
面会時間面会についてはこちらをご覧ください
休診日土曜日・日曜日・祝日
年末年始（12/29～1/3）
電話058-230-6000(代表)
予約センター 058-230-6123 058-230-6124 平日　13:00　～　16:00
総合患者サポートセンター連携予約 TEL 058-230-7033 FAX 058-230-7035 患者相談窓口 TEL 058-230-7049 FAX 058-230-7035 入院・薬剤 TEL 058-230-6178 FAX 058-230-7377 平日　8:30　～　17:00