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医療安全管理指針

岐阜大学医学部附属病院医療安全管理指針

1.医療安全管理に関する基本的な考え方

医療現場では、医療従事者の一見取るに足らないような不注意等が、医療上予期しない状況や望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。しかし、近年、医療内容・医療技術は飛躍的に高度化・専門化し、医療従事者個々人の努力にのみ依存した安全管理は困難となってきた。したがって、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないようなセーフティーネットの仕組みを院内に構築することも重要である。また、医療従事者全員が医療安全管理に関する情報を共有できる必要があることはいうまでもない。たとえばインシデント事例の報告・解析結果やリスク情報を職員が熟知でき、かつ随時改訂される医療安全マニュアルの内容等を速やかに職員にフィードバックできる体制を常に維持、稼動させることも、安全管理担当者側の責務である。
本指針はこのような考え方のもとに、病院全体の組織的な事故防止対策とそれぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策との二つの対策を推進することによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。同時に、この目標達成に向けた行動が本院における医療の質向上にも寄与することを期待する。本院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取組みを要請する。

2.医療安全のための組織

本院における医療安全管理は、統括責任者として医療安全管理責任者を置き、医療安全を担当する副病院長をもって充て、医療安全管理室長、院内感染対策安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医薬品安全管理責任者及び病院長から任命された各部門のリスクマネジャーを中心に、病院全体で継続的に取り組んでいくものとする。各分野の安全管理に関する審議を行う委員会は、医療安全管理責任者が統括する医療安全管理委員会の他に、医療事故対策委員会、院内感染対策専門委員会、医療機器安全管理委員会、薬事委員会を設置する。
医療事故については、病院長が、院内での専門的検討が必要であると判断した場合には、拡大医療安全管理室員会議を設置する。また、病院長が、医療事故対策委員会における審議の過程で外部の専門家による客観的な調査、検証の検討が必要であると判断した場合には、外部の専門家を含む医療事故調査委員会を設置する。拡大医療安全管理室員会議及び医療事故調査委員会では、医療事故発生の原因究明に関することや医療事故の再発防止策の提言に関することについて審議する。
なお、各組織の医療安全管理に係る業務は次の通りである。

医療安全管理委員会
医療安全管理に係る重要事項の審議
医療事故対策委員会
医療事故の事実関係、原因究明及び再発防止の審議
医療安全管理室
医療安全管理委員会の決定事項の実施と安全管理に関する調査、分析、指導等
生体支援センター(感染対策部門)
院内感染対策に関する事項
医療機器安全管理委員会(医療機器安全管理責任者)
医療機器の安全管理に関する事項
薬事委員会(医薬品安全管理責任者)
医薬品の安全管理に関する事項

3.医療安全管理のための職員研修・教育

医療安全管理室は、「医療安全マニュアル」を整備し、医療安全管理委員会の承認を経て、各電子カルテ端末において常時参照できる体制を確保し、各部門等への配布を行う。この「医療安全マニュアル」に示された医療安全の基本的考え方や具体的方策、最新の知見等について、病院職員への周知徹底を図るための職員研修は、医療安全管理室が企画して、すべての職員を対象に年2回実施するほか、テーマ別研修等を随時実施する。臨床研修医や新入看護師、その他新規・中途採用職員に対してはこれとは別に研修を実施し、本院の医療安全管理の考え方をいち早く身につけさせる。
すべての職員は、自ら進んでこれらの医療安全管理に係る研修に参加し、医療安全に関する意識と知識を高めなければならない。

4.インシデント報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

4.1 インシデント報告

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、@本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、Aこれらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は原則として「インシデント報告システム」により、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なくかつ積極的に報告しなければならない。

4.2 報告内容の検討と改善策の策定・実施

報告された事例の整理、分析は医療安全管理室が担当し、その結果を医療安全管理委員会に提出する。医療安全管理委員会は、提出された資料を基に検討を行い、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を決定するものとする。医療安全管理室は改善策を院内に周知し、その実施にあたっての支援を行う。
また、医療安全管理室は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じてその見直しについて医療安全管理委員会に提案する。

5.医療事故等の発生時の対応

5.1 救命措置の最優先と報告

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、救命及び患者の安全確保を最優先にし、被害の拡大防止に全力を尽くさなければならない。同時に、別に定められた手順に沿ってリスクマネジャー、所属長、医療安全管理室、病院長に対して正確な状況の報告を行うと共に適切な処置についての指導を仰ぐ。

5.2 情報提供

事故等の発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、患者本人、家族等に十分な情報提供を行い、常に誠意をもって対応する。

5.3 事故発生後の迅速かつ適切な対応

病院長は、報告を受けた場合、速やかに医療事故対策委員会を招集して、対応方針、原因の究明、再発防止策等について協議する。必要があれば、病院長の判断に基づき、拡大医療安全室員会議あるいは医療事故調査委員会の設置を行う。医療事故対策委員会で決定した方針に従い、患者及び家族の同意のもと所定の報告等を迅速かつ適切に行う。

6.患者参加型の医療安全対策への取り組み

医療安全管理室は、医療支援課患者相談窓口担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者、家族の相談に適切に対応し、必要に応じて調査を行い、医療安全管理委員会に報告や改善策の提案を行う。
なお、患者の皆様が安心して医療を受けられるために、本指針について、指針の趣旨とその内容を公開する。

7.医療安全管理の推進

本指針と「医療安全マニュアル」は随時見直しを行い、改訂結果は病院職員に周知徹底する。
医療安全管理室は、医療安全に係る情報収集のため、関係各機関との連携を図り、積極的な情報の共有を図り、医療安全の向上につとめる。

平成19年10月 岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理委員会
平成21年3月23日 改正
平成21年9月28日 改正
平成22年11月22日 改正
平成24年7月17日 改正
平成28年9月26日 改正


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