平成30年10月、本院循環器内科病棟において経皮的冠動脈形成術後の患者さんに致死性不整脈が発生しました。
この際、生体情報モニタが作動しましたが、アラームの覚知ができず、心肺蘇生が遅れ死亡する事例が発生しました。
このたび、ご遺族のお許しをいただきましたので、本事例の経緯等についてご報告申し上げますとともに、岐阜大学医学部附属病院医療事故調査委員会の調査報告書の概要および本院の今後の改善についてご説明いたします。
本事例は、平成30年10月9日に岐阜大学医学部附属病院医療安全管理室において事例検証が行われ、同年11月5日に岐阜大学医学部附属病院拡大医療安全管理室員会議にて審議し、同年12月17日に岐阜大学医学部附属病院医療事故対策委員会にて第三者の専門家による詳細な検証が必要と判断し、複数の外部専門家を主体とする医療事故調査委員会を設置しました。平成31年4月2日に医療事故調査委員会を開催し、令和元年6月7日に医療事故調査委員会から調査報告書を受領しました。
本院では、この調査報告書を受け、本事例について深く反省するとともに、医療事故調査委員会から提言された再発防止策を講じ、本院の診療体制を改善し、医療の質向上に取り組んでまいります。
ご遺族の皆様に謹んで深くお詫び申し上げるとともに、亡くなられた患者さんのご冥福を心よりお祈り申し上げます。
令和元年9月11日
岐阜大学医学部附属病院
病院長 吉田和弘
公表資料PDF
生体情報モニタのアラームを覚知できずに心肺蘇生(CPR)が遅れ死亡に至った事例について
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