当院で誤嚥防止手術を受けた意識障害の患者さんが退院予定日の4日前、病棟内で心肺停止状態で発見され心肺蘇生を実施しましたが、心拍再開には至らず死亡されました。後に患者さんのモニター・アラームに対し適切に対応していない事が明らかになりました。
このたび、ご遺族のお許しをいただきましたので、岐阜大学医学部附属病院医療事故調査委員会（以下「調査委員会」という）の調査結果報告書の概要及び本院の今後の改善内容について報告いたします。
本事例は、2025年某月に当院医療安全管理室に報告され、医療安全管理室員会議及び拡大医療安全管理室員会議での検証を経てご家族へ謝罪いたしました。
病院長が本事例を医療法令上の医療事故であると判断、調査委員会を設置し、検証等を行うことを決定し、ご遺族に対してその旨を説明いたしました。
その後、外部専門家を主体とする調査委員会を立ち上げるため、岐阜県医療事故等調査支援団体である岐阜県医師会並びに関係機関に対して派遣を要請し、調査委員会が設置され、調査結果報告書が完成いたしました。
当院では、この調査結果報告を受け、本事例について深く反省するとともに、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、診療体制を改善し医療の質向上に取り組む所存でございます。
令和8年6月23日
岐阜大学医学部附属病院
病院長 清水雅仁
