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主治医への依頼状(本人用)

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〒501-1194
岐阜市柳戸1番1
岐阜大学医学部附属病院
医療連携センター内
セカンドオピニオン担当者
(直通)
TEL:058-230-7049
FAX:058-230-7035

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受けるに当たって必要な書類をご用意しました。PDFファイルを印刷しご利用ください。
主治医への依頼状 (本人用) PDFダウンロード (9.07KB)
主治医への依頼状 (家族用) PDFダウンロード (9.08KB)
委任状 (家族のみの場合は原則として提出) PDFダウンロード (7.79KB)
主治医への報告書 (セカンドオピニオンの内容) PDFダウンロード (8.54KB)


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